О зависимостях: маниях и измах, продолжение
Часть третья. Личное дело

Акцент на акцентуациях
Исследование причин возникновения аддикций вследствие особенностей строения личности человека в основном связано с преморбидными (предболезненными) характеристиками личности зависимых. Зачастую указывают на отличное от нормы развитие зависимого.
Так автор термина «акцентуация» Карл Леонгард указывает, что возбудимые личности часто становятся хроническими алкоголиками. Это связано с тем, что решающими для поведения человека часто являются неконтролируемые инстинкты и влечения. Голос разума и нравственные устои получают эпизодические роли.
Для некоторых возбудимых акцентуантов обычным состоянием является депрессия, которая собственно их и толкает к азартным переживаниям, самоубийству или психоактивным веществам. Следующий тип патологии характера, который может служить фактором риска – демонстративный. Как известно, истероидные личности характеризуются непревзойденной способностью к вытеснению. Истерические личности склонны вытеснять некомфортные мысли, которые могли бы побудить их к осмыслению чего-либо серьезного. Именно эта особенность и способствует развитию клинически выраженных аддикций, потому что вплоть до критического момента истерик будет активно вытеснять осознание своего расстройства.
Леонгард подробно поясняет, что среди аддиктов педантичных и ананкастичных личностей не встречается, соответственно акцентуацию данного типа можно считать благоприятным прогностическим признаком.
Влияние типа акцентуации характера на риск формирования зависимостей констатировал и отечественный пионер исследования акцентуаций, уже упомянутый, Андрей Личко. Он отметил, что кроме неустойчивых и истероидных личностей к аддиктивному поведению склонны гипертимы, циклоиды, шизоиды, эпилептоиды и люди с эмоционально-лабильной акцентуацией.
Для гипертимов характерна апробация всевозможных новостей, подолгу не задерживаясь на чем-либо одном, они легко переходят к другому. Наиболее привлекательны для них формы поведения, приводящие к новым контактам, а также к потреблению веществ, вызывающих эйфорию. Однако возникновению зависимости у гипертимов мешает все тот же интерес ко всему новому и необычному – именно он и отвлекает от фиксации на чем-либо отдельном.
У циклоидов особенности поведения зависят от фазы цикла настроения. В гипертимной фазе оно ничем не отличается от поведения гипертимных акцентуантов. А в субдепрессивной фазе, если циклоид эмоционально лабилен, он может использовать азартные увлечения и психоактивные вещества в качестве средства ухода от сложностей и проблем. В этом случае есть риск, что зависимость будет развиваться очень быстро: обнаружив «палочку-выручалочку» настроения, человек может начать взмахивать ей все чаще и чаще.
Два основных механизма формирования аддикций у эмоционально-лабильных людей – это так называемые «крик о помощи» и самоистязание. Эмоционально-лабильный человек взывает о помощи, если отвержен значимыми людьми или неспособен удержать привязанность близкого человека. Его злоупотребление азартными переживаниями или психоактивными веществами – это примеры самодеструктивного поведения. То же может происходить и в случаях озлобления на самого себя.
Личко первым указал на то, что риск формирования зависимостей существует и у шизоидов. Все дело в том, что для шизоидных акцентуантов привлекательны те увлечения или вещества, которые способствуют аутистическому фантазированию или же облегчают контакты с другими людьми, то есть – склонность к определенным видам токсических и наркотических средств, а в последнее время и к компьютерным играм. Однако дальнейшие исследования показали, что шизоиды все же достаточно редко становятся аддиктами, и это связано с другими особенностями их личности.
Аддиктивное поведение эпилептоидов – частное проявление характерной для данных акцентуантов самодеструкции. От первых азартных ощущений или опьянений может пробудиться желание продолжать и продолжать, не зная меры и границ. Наркотиков эпилептоиды все же побаиваются, но, если начинают их принимать, то выраженное патологическое влечение к ним проявляется достаточно быстро.
Личко, также как и Леонгард, указывал на то, что есть ацентуанты, вообще не склонные к аддиктивному поведению: в соответствии с его классификацией акцентуаций это сенситивы и психастеники.
Ряд исследователей (И. Стрельчук, И. Пятницкая, М. Рохлина) занимались количественным изучением влияния преморбида на формирование зависимости Так среди обследованных наркоманов преморбидные отклонения оценивались в соотношении 50/50: в половине случаев это были акцентуации, в другой половине – психопатии. Чаще всего обнаруживались следующие варианты акцентуаций-психопатий: истероидный, неустойчивый и сочетание истероидного и неустойчивого.
Другие психиатры, исследовавшие аддикции, отмечают следующие основные личностные черты людей, склонных к зависимостям: это, прежде всего, инфантильность, низкий самоконтроль, враждебность, эмоциональная холодность и эгоцентризм.
А теперь – к выводам медицинских психологов.

О минорном мотиве, знаках качества и высоком носе
Исследования медицинских психологов подтверждают, что предрасположенность к аддиктивному поведению – это личностное новообразование, детерминирующее готовность к азартным действам и употреблению психотропных веществ.
Личностная предрасположенность к аддиктивному поведению включает:
1) преобладание избегающей мотивации, снижение мотивации достижения вплоть до отказа считать себя субъектом деятельности;
2) отсутствие навыков рефлексии, низкий уровень развития самосознания,
3) низкий уровень самоуважения, вплоть до неприятия образа «я», что, однако, может маскироваться защитным поведением, демонстрирующим завышенную самооценку;
4) самозащитный тип реакции на фрустрацию, детерминируемый неуверенностью в себе, что проявляется в отказе от деятельности при столкновении с малейшими трудностями;
5) противоречивость самооценки и уровня притязаний, что приводит к алогичности и непоследовательности деятельности, связанной с преодолением препятствий;
6) тенденция к уходу от реальности в стрессовой ситуации;
7) несформированность функции прогноза;
8) экстернальный локус контроля.
Расскажу об этих выводов поподробнее. Начну с описания мотивационной сферы аддиктов.

Минорный мотив
Мотивация занимает ведущее место в структуре личности, поскольку мотивы являются движущими силами поведения. Результаты исследования свидетельствуют о том, что ведущие мотивы большинства аддиктов отличаются бедностью содержания. Рассказывая о себе, зависимые отмечают в качестве любимых занятий пассивно-развлекательные виды деятельности: люблю смотреть телевизор, люблю отдыхать, лежа на диване. Они не задумываются о том, что будет завтра («не знаю, зачем мне об этом думать») и озвучивают свои ситуационные желания. Мотивы самосовершенствования и самореализации прослеживаются редко.
Подобная же картина наблюдается и в отношении мотивов участия в азартных играх. Кроме «да достало все» и «за компанию», высказываются внешние, поверхностные мотивы.
Объяснение ситуации таково: для осознания реально действующих мотивов своего поведения человек должен иметь определенные навыки самоанализа и стремление понять себя. А ведь именно невозможность осознания действительных причин своего поведения и служит основным препятствием в предупреждении и преодолении аддикций. Это подтверждает и психотерапевтическая практика, где одной из важнейших задач врача является помощь больному в осознании действительных (а не кажущихся) причин его проблем.
Использование проективных методов исследования личности позволило выявить следующие особенности аддиктов.
- Направленность их мотивационной сферы достоверно отличается от подобной направленности не склонных к аддикциям людей. Потребность к достижению успеха у зависимых заторможена, их побуждает к действию иная потребность – избегание отрицательных эмоций и наказания.
- Обычные люди рассматривают свою деятельность в качестве источника положительных эмоций. Аддикты ожидают от своей активности преимущественно отрицательного подкрепления.
- Аддикты не только не предусматривают результаты своих действий, но и, как правило, не чувствуют себя субъектами деятельности. Зачастую они полагают, что все, что с ними происходит, не зависит от их воли и не является следствием их поведения. Жизнь они воспринимают как предопределенное судьбой нагромождение случайных обстоятельств, которые невозможно изменить.

Без знаков качества или образ «я»
Аддикты плохо осознают качества своей личности, у них отсутствуют навыки самоанализа и умения описывать себя. Они редко характеризуют себя с точки зрения личностных особенностей, как то: честный, откровенный, общительный, добрый, доверчивый, целеустремленный, решительный и так далее.

Чем выше нос, тем больше кочек
или
об уровне притязаний
Самооценка аддиктов и уровень притязаний существенно отличаются от подобных качеств не склонных к зависимостям людей. Они отказываются продолжать деятельность при возникновении каких-либо трудностей. Даже при наличии высокой мотивации выполнения чего-либо, аддикты отступают от избранной задачи, если она оказывается сложной. Боязнь неуспеха, нежелание пытаться преодолеть трудности свидетельствуют о невысоком уровне уверенности в своих возможностях.
Несмотря на неуверенность в своих интеллектуальных способностях, аддикты склонны проявлять завышенный уровень притязаний. Следовательно, в сложных ситуациях их поведение противоречиво. Также из этого следует, что у зависимых нет осознания своей неспособности достичь желаемого. Для того чтобы сохранить самоуважение и уверенность в себе у них включаются механизмы психологической защиты. Если же эти механизмы не эффективны (нарушены или не сформированы), аддикт осознает свое бессилие. Возникает ситуация, которая вызывает у него неприятные переживания. Как от них избавиться? Все просто: занятие чем-либо азартным или употребление психотропных веществ снимает негативные эмоции.
Естественно, такая форма реагирования на фрустрирующую ситуацию образовывалась постепенно. Сначала усваивались обычные, социально приемлемые способы самозащитного типа реагирования на стресс. Это пассивные формы преодоления, которые проявлялись в уходе от проблемы, стремлении улучшить свое самочувствие, не вмешиваясь в трудную ситуацию. Впоследствии присоединялось ведущее к аддикциям поведение: выпивка, желание снять стресс лекарственным препаратом и т.п.

С точки зренья многоточья
А теперь от единой концепции, существующей в психиатрии и медицинской психологии, я попытаюсь перейти к собственно психологическому подходу в изучении зависимостей.
Не могу не отметить, что у науки психологии нет единой научной школы и единой парадигмы. Как следствие, в психологии присутствует огромное количество точек зрения. Каждая психологическая школа рассматривает проблему аддикций в рамках своих теоретических построений. А поэтому выводы и предлагаемые решения не имеют общих знаменателей и весьма сильно отличаются друг от друга.
Я остановлюсь на точках зрения адептов когнитивной психологии, семейной психотерапии и психоаналитически ориентированных исследователей. Дело в том, что, например, представители гуманистической психологии, телесно-ориентированной психологии, гештальт-психологии и психодрамы проблеме аддикций не уделяют сопоставимо заметного влияния.
Начну с трактовки, которую дают психоаналитически ориентированные исследователи.

Конспект саги о мечах и оралах
Понятно, что психоаналитики причины возникновения зависимости ищут в неких событиях, произошедших в раннем детском возрасте. Так, например, наркоманию они связывают с фиксацией на оральной стадии психосексуального развития. По их мнению, данная фиксация возникает из-за специфичных отношений матери и ребенка на первом году жизни. Мать такого ребенка не справляется с удовлетворением его желаний, и, следовательно, неудовлетворенное дитя все время находится в состоянии фрустрации. В дальнейшем этот ребенок может обнаружить, что весьма хороший способ избавиться от внутреннего напряжения и защитить свое Эго – это взять да сделать нечто захватывающее дух, например, принять психоактивное вещество.
С точки зрения других психоаналитиков аддикция – это латентный суицид, то есть хроническая и неспешная попытка покончить с собой. Азартное действо или психоактивное вещество используется как средство самоуничтожения. Сама же эта попытка – удобный способ ухода от проблемы или психоза или стремление преодолеть внутренние противоречия.
Неофрейдисты и представители школы объектных отношений большое внимание уделяют раннему развитию как основе выбора именно такого способа решения личностных проблем. При этом первые говорят о преобладании влечения к смерти в личности зависимого, а вторые – о разрушенном, потерянном или несформированном объекте.
Эрик Эриксон большое внимание уделяет проблемам идентичности в подростковом возрасте. Он полагает, что причиной аддикций может стать неправильное формирование идентичности, спутанность идентичности.

Если долго мучиться, как-нибудь научится
Исходя из концепций когнитивных психологов, в процессе формирования аддикций решающее значение имеет подкрепление научения. Сам по себе паттерн поведения аддикта не является аномальным, хотя аддикт и причиняет себе вред. Ситуацию обосновывает схема с неподходящим способом подкрепления азартным действом или наркотическим веществом. Эффект подкрепления объясняет многие аддиктивные феномены, например, более частое внутривенное употребление наркотиков, а не другие формы их введения, которые менее опасны, но не приводят к столь быстрым наркотическим переживаниям.
Подкрепление формирует специфические паттерны поведения, необходимые для получения особых ощущений. При этом даже самое устойчивое, давно сформированное социальное поведение может быть прервано. К тому же действия, способствующие «успеху», существенно лучше повторяются вследствие субъективного ощущения успеха.
Ведь награда формирует желание повторного действия. Азартное действо или прием психоактивного вещества позволяет тревожным избавиться от тревоги, неуверенным в себе – от неуверенности. Позитивное воздействие повышает потребность в повторном действе и, в то же время, приводит к отказу от фрустрированного поведения.
Что касается непосредственно личностных особенностей людей, склонных к зависимостям, то в когнитивной психологии выделяют следующее: у склонных к аддикциям увеличена потребность в поиске ощущений. Эту потребность делят на четыре аспекта: потребность в новом опыте, поиск приключений, скука восприятия и растормаживание.

Истина – в семье
С точки зрения адептов семейной психотерапии определяющими факторами в формировании аддикций служат обстановка в семье и характер семейных отношений. Анализ стилей воспитания, построенности границ семьи, коммуникации в семье, семейных ролей позволяют сделать предположения о факторах риска развития аддикций и прочих нервно-психических заболеваний. Также прослеживается повторяемость процессов, когда дети, выросшие в семье с неблагоприятными условиями, сами создают такую же семью: то есть дети, выросшие в семьях зависимых, зачастую сами становятся аддиктами.

О цветах жизни и очках для садовников
Специфика зависимого поведения подростков</i>
Проблема подростковых аддикций не является лишь частью проблемы алкоголизма, наркомании и прочих зависимостей взрослых. Несмотря на то, что подростки и взрослые могут быть склонны к одним и тем же видам азартных увлечений и употребляют одни и те же психоактивные вещества, в биологическом и психологическом смыслах – это неодинаковые явления. Соответственно и попытки решить проблемы аддикций подростков и взрослых, применяя похожие методы воздействия, не приведут к положительным результатам.
Это объясняется различием взрослой и детской нейрофизиологии и, соответственно, психики: психика ребенка не сформирована, в ее формировании есть определенные этапы и специфические закономерности.
Как отмечают подростковые психиатры, восприятие неосведомленными взрослыми особенностей психики подростков сходно с восприятием средневековых художников детской внешности: вспомните, например, православные иконописные образы. На них нет детской мимики и детских пропорций тела. Средневековым художникам дети представлялись маленькими копиями взрослых. Похожим образом детей пытаются понимать и в наши дни. Однако, например, подростковый алкоголизм качественно отличается от алкоголизма взрослых.
Склонность подростков к аддикциям нужно рассматривать как психолого-психиатрическую и педагогическую проблему, а не как нечто специфически наркологическое. Это обусловлено тем, что аддиктивное поведение подростков всегда тесным образом связано с другими нарушениями поведения.
Если у взрослых алкоголизм или наркомания долгое время могут развиваться неявно для окружающих, не отражаясь на их работе и социальном статусе, то у несовершеннолетних все принципиально по-иному: сначала наступает социальная дезадаптация, и лишь затем присоединяется аддиктивное поведение. Зависимое поведение является составным элементом девиантного поведения, как бы наслаиваясь на его фон и на социальную дезадаптацию.

Пьет? Значит, лупят
Основные причины возникновения у несовершеннолетних потребности в употреблении психотропных веществ – это уже перечисленные факторы неблагоприятной микросоциальной ситуации, отклонения в работе центральной нервной системы и возрастные особенности. В случае, когда эти факторы, благодаря вмешательству взрослых, устраняются или уменьшаются, злоупотребление прекращается без традиционных методов воздействия в виде специфических нравоучений правоохранителей, КДН и преимущественно медикаментозного лечения.
Но абсолютно очевидно: никакие законодательные меры, никакие наказания и даже большинство регламентированных Минздравом мер медицинского характера не помогут, если отсутствуют условия для удовлетворения жизненно важных социально-психологических потребностей подростка.

Где аддикция, а где фикция?
Исследования детских психиатров показывают, что у подростков невозможно разграничить ситуационные нарушения поведения и проявления начинающейся аддикции.
Характерная ситуация, когда подросток вышел из подчинения родителей, стал грубить, пропускать уроки, проводить время в подозрительной компании, употребляя спиртные напитки и прочие психоактивности, зачастую является не чем-то непременно болезненным. То есть, это может быть реакцией здорового подростка на сложную ситуацию в семье или школе, влиянием негативизма, являющимся чисто возрастной особенностью, или формой поискового поведения. Чаще всего все эти проявления с возрастом проходят сами собой: по мере взросления и социализации.
Но, конечно, кроме этого подобное поведение может быть следствием психических расстройств, чаще всего – декомпенсацией акцентуации характера. Здесь уже нужна помощь грамотных психотерапевтов и психологов.

Шесть «я» против одного
или
если друг наливает вдруг
Немного цифр.
75% подростков, обследованных наркологами в связи с наркотической зависимостью, росли в неблагополучных семьях;
76% пьющих подростков воспитывались в неблагополучных семьях;
90% правонарушителей – выходцы из неблагополучных семей.
Это в очередной раз свидетельствует, что в плане возникновения аддикций именно семья и ближайшее окружение подростка играют решающую роль. Если взрослый человек может сам выбрать себе микросоциальное окружение, противостоять негативному влиянию, то для подростка такая свобода выбора попросту невозможна.
Попадая в асоциальную компанию, подросток соблюдает ее «понятия», то есть развлекается так, чтобы не быть «белой вороной», а не в соответствии с другими факторами, например самочувствием, как это делают взрослые. Поскольку в таких компаниях приветствуется максимализм, например, пьянка до отключения, то у подростка, соблюдающего соответствующие правила и понятия, контроль организма за количеством выпитого подавляется с самого начала. То есть стадии
развития патологии изначально извращаются. И попади такой ребенок в поле зрения подросткового нарколога, над которым довлеет социальный запрос под названием «подростковый алкоголизм растет», не факт, что врач разберется, где болезнь, а где так называемая патологическая алкоголизация. Но не буду останавливаться на проблемах подростковой наркологии, а перейду к краткому резюме: физиология и психология подростка, его микросоциальный статус определяют иные, принципиально отличные подходы к проблеме изучения, преодоления и предупреждения разнообразных подростковых аддикций.

Окончание следует