О зависимостях: маниях и измах, окончание
Часть четвертая. Помощь

Коррекция биологических нарушений
Время мучёбы
Сегодня проблема необдуманного переноса нейротропных средств из психиатрии в область биологической коррекции аддикций стала не столь актуальной, как в последние десятилетия 20-го века. Это связано со значительными успехами в изучении биологических механизмов аддикций. В то же время прямая родственная связь между аддиктологией и психиатрией позволяла и позволяет иметь и существенные положительные моменты
Например, при фармакологическом воздействии на функцию памяти меняется перцепция пациентов, уровень их внимания, эмоциональный статус и даже установка на преодоление расстройства, последнее из-за уменьшения анозогнозии, то есть отрицания болезни.
Упомяну и о еще одном современном явлении, которое является как плюсом, так и минусом. Это лечение антидепрессантами нового поколения. Безусловно, лечение данными препаратами патогенетически (причинно) обоснованно, так как в результате может нормализоваться дефицитарный нейромедиаторный обмен. Однако нынешняя медицина, особенно мучительно коммерциализирующаяся российская, все больше склоняется к такому феномену как доказательность. Появился и специальный термин – доказательная медицина, то есть медицина, основанная на доказательствах. И это не просто благие намерения, это благая реальность развитых стран. Однако в нынешней российской ситуации вся эта благость разбивается о рифы материальной заинтересованности: ведь «истина» устанавливается за немалые деньги фармкомпаний. Читая «доказательства» от еще недавно весьма уважаемых наркологов, психиатров и даже неврологов (и их фармацевтические гиганты привлекают на ниву аддиктологии), можно думать о чем угодно («когда же мы повзрослеем», «когда начнем уважать себя» и т.п.), но только не о том, что и как эффективнее, безопаснее и экономнее лечить.
А что в нынешнем итоге? В итоге коррекцией аддикций, учитывая декларируемую ее несложность, начинают заниматься не только непрофильные узкие специалисты (неврологи и эндокринологи), но даже и врачи общей практики. А то и сами пациенты, так как препараты эти, несмотря на то, что являются списочными, в аптеках могут отпускаться без рецептов. Как следствие, применение дорогостоящих небезобидных препаратов, сделанное необдуманно, без учета многих значимых факторов, приводит к закономерным фиаско, к ятрогениям, разочарованию и отсутствию желания лечиться.

Основные моменты фармакологической коррекции аддикций
Прежде всего, нужно сказать, что значимых «рукотворных» коррекций генома в ближайшие годы добиться не удастся, но вот добиться изменений в работе существующих генов – задача реальная.
Что же касается другой реальной задачи – нейромедиаторной регуляции – то эффективным представляется воздействие на эндорфиновое и прочие основные нейрогормональные звенья. Напомню, что именно эндорфины «командуют» всем остальным нейрогормональным войском. Поэтому в погоне за «гормонами радости», склонный к этому человек интуитивно тянется к азартным действам и психотропным веществам.
Существует несколько непатологических способов нормализовать пониженный уровень эндорфинов. Притом, не только неспецифических (например, в солярии или при умеренной мышечной активности), но и специфических. На сегодняшний день самым эффективным и единственным научно-обоснованным способом повышения уровня эндорфинов является метод транскраниальной электростимуляции. Достаточно сказать, что после 20-30 минутного сеанса уровень бета-эндорфина в спинномозговой жидкости повышается в среднем в… 10 раз. Мы, в Калачевских наркологическом и психотерапевтическом кабинетах с успехом применяем методику транскраниальной электросмимуляции (конечно, в комплексе с психофармакотерапией и психотерапией) при лечении самых разных видов зависимостей. Метод достаточно безопасен и для вышеозначенных целей безальтернативно эффективен. Могу рекомендовать транскраниальную стимуляцию для широкого применения, благо кроме дорогостоящих аппаратов ТЭТОС для этого с не меньшей результативностью можно использовать оборудование, выпускаемое центром ТЭС, г. Санкт-Петербург.
Для нормализации работы других нейромедиаторных систем в настоящее время применяются различные фармакологические препараты: нейропептиды, метаболические препараты, транквилизаторы, ноотропы, психоэнергизаторы, адаптогены, актопротекторы, цереброактивные вазодилататоры и антидепрессанты. В результате их применения существует возможность не только уменьшить степень проявления неконтролируемых влечений, облегчить процессы памяти и приобретения навыков, изменить угашение условных рефлексов, стимулировать интеллектуальную деятельность, но и уменьшить непременный для большинства аддиктов депрессивный фон.

О биокоррекции алкоголизма
Принципиальная проблема современности – лечение алкогольной зависимости.
Нужно сказать, что в последние годы именно в эффективности лечения данной патологии наметился самый заметный прогресс. Ведь еще буквально несколько лет назад не то что к комплексному, а даже в обычному фармакологическому лечению алкоголизма мои коллеги подходили без учета индивидуальных особенностей пациентов. И это при том, что медиаторные и метаболические нарушения у разных пациентов-алкоголиков порой принципиально различны.
Теперь же, обращая внимание, например, на такие маркеры, как проявления симптомов отмены алкоголя, можно достоверно предположить, на какие звенья нейрофизиологических нарушений нужно влиять, чтобы нормализовать самочувствие пациентов и в дальнейшем улучшить качество ремиссий и увеличить их длительность.
Коротко говоря, если при отмене алкоголя у зависимого преобладают сердечно-сосудистые нарушения, то, прежде всего, изменен обмен дофамина. Соответственно больному нужно давать препараты, нормализующие уровень именно этого нейрогормона.
Если присутствуют тотальные вегетативные расстройства (жар, холод, потливость), то нарушен обмен ацетальдегида. Следовательно, пациенту нужно давать метаболические препараты и рекомендовать при появлении спонтанного влечения к алкоголю употреблять большие количества сладкой пищи.
А если при отмене спиртного присутствуют аффективные расстройства, но нет идей самообвинения – мол, бесперспективен – то здесь прямые показания для лечения серотониновыми антидепрессантами.
Упомяну я здесь и о совершенно поразительных результатах нормализации уровня эндогенного алкоголя у группы детей с делинквентным поведением. В течение последних лет такие исследования проводят сотрудники НИИ наркологии. Полагаю всем, кто был внимателен на «уроке биологии», сейчас понятно, что у этих детей в абсолютном большинстве случаев присутствует дефицит эндогенного этанола и, соответственно, дефицит ацетальдегида. А что, если эти нарушения устранить? Этим вопросом задались сотрудники нашего уважаемого НИИ. И устранили. Систематическая полугодовая метаболическая коррекция привела к нормализации поведения данных детей, к достоверно различимому улучшению их познавательных способностей, памяти и интеллекта.

О социальном
Традиции и общественную ситуацию изменить нельзя. А вот особенности семейной культуры, безусловно, коррекции поддаются.
Нельзя забывать и о грамотных профилактических мерах. Профилактика, конечно же, способна на многое, на-пример, даже в такой отдельно взятой административной единице, как район. Я имею ввиду результативность пилотного проекта ООН «Комплексные стратегии противодействия распространению эпидемии ВИЧ и наркомании среди молодежи в РФ», реализованного в Калачевском районе. Хочу заметить, что, когда работе не мешают ни чиновники, ни «перетягивания одеяла», тогда и возникают столь показательные результаты, как наш.

Коррекция личностных нарушений и психотерапия
Учет личных особенностей
В процессе психологической коррекции и психотерапии, конечно же, в первую очередь нужно учитывать особенности личности аддикта, его мотивационную сферу, образ «я», уровень притязаний. Для терапии существенное практическое значение имеет и вид акцентуации клиента-пациента.
Истероидная ацентуация. При встрече с таким аддиктом очень важен первый контакт: если истероид почувствует интерес к своей личности, то в дальнейшем устойчивый раппорт сохранять значительно проще. Линия ведения истероида такова: нужно поощрять его действительные достижения и позитивные устремления, хоть маленькие, хоть заметные. Такому пациенту не нужно указывать на его претенциозность и демонстративность. А если понимание данных черт входит в план лечения, то истероида нужно подтолкнуть к факту их собственного осознания. Для преодоления эгоцентизма хороши метафоры и рассказы об успехах гармоничных людей. Определяющим же моментом в лечении истероида является поиск той среды, тех жизненных ситуаций, которые могли бы способствовать удовлетворению его претенциозности.
Для пациентов с неустойчивой акцентуацией рациональные и разговорные виды психотерапии обычно малоэффективны. Такие аддикты обычно равнодушны к недирективным воздействиям. Поэтому приоритетным здесь являются манипулятивные методы. При выборе способа гипнотических воздействий тоже нужно исходить из фактора директивности: эмоционально-стрессовые виды погружения в транс показывают куда большую результативность, нежели «мягкие» эриксоновские техники.
Контакт с эпилептоидом лучше устанавливать вне периода его недовольства или любого другого аффекта: эпилептоиду нужно дать возможность остыть. Раппорт лучше строить на внимании пациента к его здоровью, в том числе психическому. Темп общения должен быть неторопливым, беседы обстоятельными. Желательно поощрительно отзываться о положительных качествах эпилептоида: о последовательности, осмотрительности, любви к порядку. Даже при глубокой аддикции данные качества таких пациентов остаются отчетливо сохранными. К обсуждению приводящих к аддикции качествам эпилептоида желательно подходить не сразу, при том делать это нужно в самой делиткатной и сочувствующей форме. Показав с помощью метафор или примеров, какой ущерб пациенту могут нанести патологические черты характера, желательно постараться убедить его уходить от раздражающих ситуаций, искать в такие моменты не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться, уединиться, заняться любимым делом. Эпилептоиду весьма желательно осознать насколько аддиктивное поведение рискованно именно для его характера, насколько бурные несдерживаемые аффекты могут быть деструктивны и неприятны, в том числе и с точки зрения уголовного и административного права.
Контакт с шизоидом по определению труден, однако, если продемонстрировать интерес его прихотливо избирательным приоритетам и быть активным в психотерапии, то есть много говорить, много объяснять, при этом поощрять инициативы пациента, то пациент может начать раскрываться. Важно знать, что у шизоида может внезапно появиться «истощаемость контакта». В таких ситуациях нужно суметь круто развернуть беседу, направить ее на совершенно неожиданную тему.
Достижимая цель при психотерапии шизоида: рационализация аддикции и поиск некоего увлечения, которое может стать мощным антиаддиктивным фактором.
Контакты с эмоционально-лабильными зависимыми налаживать совсем несложно, важно, чтобы эти пациенты почувствовали искреннее расположение к себе. Суть психотерапии состоит в том, чтобы научить лабильных пациентов уметь и в трудные минуты находить светлые стороны жизни. Важно, чтобы устойчивые эмоциональные привязанности таких аддиктов были способны удерживать их от рискованного поведения. Также важно сформировать ресурсное поведение – чтобы вероятные конфликты с эмоционально-значимыми лицами не привели к новым рецидивам.
Общение с гипертимами – дело ближайшего будущего не только для психологов и психотерапевтов, но и, полагаю, для психиатров. Дело в том, что неисправимый оптимизм гипертимов, переоценка собственных возможностей и будущих доходов, их желание жить одним днем кратчайшим путем приводят к такому актуальному расстройству, как кредитомания. Так вот, о гипертимах. Для того чтобы не наладить с ними контакт, нужно изрядно постараться – настолько эти люди неизбирательно общительны (обратная сторона медали: в ведении гипертимов важно не поддаваться на предложения фамильярности в отношениях и избегать утраты дистанции). Цель психотерапии гипертима – отвлечение от аддиктивного поведения, пробуждение интереса к малоизвестным для него сторонам жизни. Важно не забывать, что гипертимы никудышние стратеги, но хорошие тактики, поэтому при психотерапии основываться нужно на возможных ближайших перспективах.
Во всех случаях терапии аддиктов-акцентуантов целесообразно применение личностно ориентированных, групповых и семейных подходов (кроме оговоренных случаев). И хорошо бы не избегать очевидных выгод от применения простых, но сердитых директивных методов (пациентам-шизоидам не показано).

Немного об эффективности методов психотерапии
В психотерапии прошли те времена, когда об оценке эффективности разных методов можно было сказать словами из «Алисы в стране чудес: «все проигрывают, и каждый заслуживает награды». Еще в 70-80е годы 20-го века появились серьезные работы с анализом эффективности психотерапевтических методов, когда сравнивалось не простое число преимуществ, а достоверные различия подходов. Наконец, в 1994 году появилась книга Граве «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии». Автор тщательно проанализировал буквально все опубликованные научные и многие эмпирические исследования результатов психотерапевтических воздействий. Анализ проводился по 10 основным параметрам, таким, например, как глобальная оценка успеха, самочувствие, изменение в личности и способностях, изменения по психофизиологическим параметрам. Невозможно описать результаты всех исследований Граве, пусть даже и в такой узкой области, как оценка эффективности психотерапии при аддикциях. Однако основные выводы, полагаю, будут небезразличны нашей аудитории.
Кратковременный психоанализ и так называемая психоаналитическая психотерапия при аддикциях продемонстрировали неудовлетворительную эффективность. Терапевтические эффекты долговременного психоанализа при лечении зависимостей также можно расценивать как неудовлетворительные. Граве резюмирует: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть, так как у пациентов с выраженной симптоматикой обнаруживается опасность ятрогенных эффектов.
Хорошие результаты лечения пищевых аддикций показали интерперсональные методы (как в индивидуальной, так и в семейно-групповой форме проведения), в частности интерперсональная психотерапия Клермана и Вейсман. Также уменьшение аддиктивной симптоматики вызвал интерперсонально ориентированный подход Вирджинии Сатир.
Клиент-центрированная психотерапия Роджерса исследовалась в 35 работах хорошего научного качества. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает аддиктивную симптоматику и улучшает общее самочувствие пациентов.
Методы релаксации использовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность аутогенной тренировки оказалась неожиданно небольшой. В большинстве случаев прогрессивная релаксация по Джекобсону давала лучший симптоматический эффект.
Арттерапия и музыкотерапия не продемонстрировали достоверной эффективности как самостоятельные методы, при использовании же вместе с основной психотерапией результат лечения улучшался.
Отличные результаты продемонстрировали методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Притом, и в случае применения к изолированным проблемам (алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), и в случае применения при совокупности запросов. Вывод Граве: методы когнитивной психотерапии и поведенческий тренинг самым лучшим образом показывают себя в случае необходимости усиливать самоконтроль пациентов в ситуациях искушения.
Эффективность гипноза в применении его к аддикциям Граве не исследовалась.
Не исследовались и катамнезы после рациональной психотерапии, а также после эмоционально стрессовой психотерапии, кодирования и прочих распространенных в России директивных методов. Кстати, научных работ хорошего качества на эту тему и сейчас практически нет, и тем не менее, в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева» за 1993 год, №3, ученик Довженко Г. Григорьев утверждает: кодирование по Довженко в случае применения метода самим автором при условиях наличия предварительной обязательной групповой психотерапии и определенном отборе пациентов приводило к 70% годовых ремиссий.

Комплексный подход
Биологическая предрасположенность к аддицкиям – далеко не факт того, что человек станет патологически зависимым от чего-либо. Зависимость не разовьется, если или социум, или особенности личности, или другие факторы против этого. Подобное можно утверждать и по поводу социальных предпосылок для аддикций: ну и что, что они есть? Существуют возможности противостоять их давлению. Предрасполагающие особенности личности – тоже никак не приговор. Еще более позитивной (и существенно) ситуация становится в том случае, если условиям возникновения аддикций, или уже развившимся зависимостям противостоять грамотно, последовательно и заинтересованно.
Информированность, обоснованная профилактика, содружественная помощь нарколога, психотерапевта, психолога, педагога, социальных и общественных организаций – вот идеальная и уже вполне осуществимая модель эффективной помощи.


Список литературы:

1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. – Москва. 1998.
2. Анохина И.П. Биологические основы алкоголизма. – Москва. МЗ СССР. 1984.
3. Анохина И.П. Нейробиологические аспекты алкоголизма. – Вестник АМН СССР. – Москва. Медицина. 1988.
4. Бабаян Э.А., Гонопольских М.Х. Наркология. – Медицина. Москва. 1990.
5. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб. Невский Диалект. 2000.
6. Братусь Г.М., Сидоров П.И. Психопатология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. – Москва. МГУ. 1984.
7. Березин С.В., Лисецкий К.С., Мотынга И.А. Психология ранней наркомании. – Самара. 1997.
8. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и наркоманий. – Москва. Издательство УДН. 1991.
9. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь – справочник по психодиагностике – СПб. Питер Ком. 1999.
10. Вопросы наркологии, журнал. – Москва. Издательство Анахарсис. 2003-2007.
11. Гурова О.А., Самбурова И.П., Соколов Е.В. – Новые исследования в психологии и возрастной физиологии. 1991. – №2.
12. Каплан Г.И. Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1. пер.с англ. – Москва. Медицина. 2002.
13. Кулаков С.А. Диагностика аддиктивного поведения. Журнал практического психолога. 1996. №3.
14. Леонгард К. Акцентуированные личности. – Ростов-на-Дону. Издательство Феникс. 2002.
15. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. – Москва. Медицина. 1991.
16. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. – Москва. МЕДпресс. 2001.
17. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, журнал. 1993-1998.
18. Психология подросткового и юношеского возраста. – СПб. «Питер». 2000.
19. Психология развития. – СПб. Издательство «Питер». 2000.
20. Психотерапия. Под редакцией Б.Д. Карвасарского. – СПб. «Питер». 2000.
21. Психотерапевтическая энциклопедия. Под редакцией Б.Д. Карвасарского. – СПб. «Питер». 2000.
22. Пятницкая И.Н. Наркомании. – Москва. Медицина. 1994.
23. Спрангер Б. Ключевые принципы построения профилактичес¬ких программ для подростков. – Москва. Медицина. 1993.
24. Харчева В. Основы социологии. – Москва. Логос: КноРус. 2000.
25. Шабалина В.В. Психология зависимого поведения. – СПб. Издательство Медицинская пресса. 2003.
26. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. – СПб. Лань. 2000.
27. Шабанов П.Д. Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. СПб. Лань. 1998.
28. http://www.narcom.ru/
29. http://www